Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Kortisonbehandling vid covid-19 på SÄBO

Rekommendationen baseras på preliminära data från RECOVERY-studien [1] samt Nationellt vårdprogram för covid-19 från Svenska hygienläkarföreningen, Svenska infektionsläkarföreningen och Svensk förening för klinisk mikrobiologi [2] och kan ändras i takt med att nya data publiceras.

Rekommendation

Tillgänglig evidens ger inget stöd för att rutinmässigt ge kortisonbehandling till patienter med covid-19 med mildare sjukdom. Om patienten har en allvarlig symptombild kan behandling dock övervägas och detta gäller även för boende på särskilt boende för äldre (SÄBO) och i hemsjukvården. Författarna till RECOVERY konkluderar att vinsten av kortisonbehandling är robust och betydelsefull hos patienter som behandlades med syrgas eller vårdades i respirator vid behandlingsstart [1]. Men för patienter som av någon anledning inte hade syrgasbehandling visades ingen minskad dödlighet. Tvärtom kan det inte uteslutas att kortisonbehandling är förenligt med en ökad risk för död i denna grupp [1]. Patienterna i gruppen var äldre, oftare av kvinnligt kön och hade en kortare sjukdomsduration (3–10 dagar) jämfört med patienterna som behandlades med syrgas eller i respirator (5–18 dagar).

Patienterna som ingick i RECOVERY skiljer sig från den grupp individer som vanligtvis bor på SÄBO eller har insatser från kommunal hemsjukvård, som är äldre och har högre grad av multisjuklighet och skörhet. Medelåldern i RECOVERY var 66 år. Sjutton procent av patienterna som screenades för studien randomiserades aldrig till kortisonbehandling, bland annat på grund av kontraindikationer. Det innebär att resultaten är generaliserbara i första hand till en yngre population som bedömts tolerera kortison. Långtidsuppföljning utöver 28 dagar saknas, liksom redovisning av biverkningar, sekundärinfektion och virusutsöndring.

Målgrupp där kortisonbehandling kan övervägas

Patienter på SÄBO eller i hemsjukvården med misstänkt eller verifierad covid-19 som behandlas med syrgas och där det finns en allvarlig sjukdomsbild med inflammationstecken som feber och CRP-stegring. Beakta sedvanliga kontraindikationer.

Målgrupp där stöd för kortisonbehandling saknas

Patienter på SÄBO eller i hemsjukvården med mildare symptom där syrgasbehandling inte är indicerat.

Dosering

Betapred 4–6 mg en gång dagligen, per oralt eller intravenöst i sex dagar. Kan förlängas till tio dagar.

Betapred bör vara förstahandsval på grund av god tillgänglighet samt förtrogenhet hos förskrivare och sjuksköterskor (motsvarar dexametason till potens och kinetik). Alternativt används dexametason 6 mg dagligen peroralt eller intravenöst i sex dagar. Kan förlängas till tio dagar.

Bakgrund

Det finns observationella data som visar positiv effekt av kortisonbehandling vid infektioner som MERS, SARS och influensa, men även studier som visar det motsatta [3]. Behandlingseffekten av kortison vid covid-19 är omdiskuterad [4] och i riktlinjer från slutet av maj 2020 avråder WHO från rutinmässig kortisonbehandling för ”viral pneumoni” [5].

Därefter har nya intressanta, men ännu preliminära, data kommunicerats från den randomiserade RECOVERY [1]. Studien är en är en pragmatisk klinisk prövning i Storbritannien som utvärderar olika läkemedelsbehandlingar vid covid-19, däribland effekten av kortison. I studien randomiserades 2104 patienter till dexametason 6 mg x 1 per oralt eller intravenöst i upp till tio dagar (median sex dagar), och 4 321 patienter till standardbehandling. Primärt utfallsmått var död inom 28 dagar.

De preliminära resultaten visar att kortisonbehandling minskade risken för död med 1/3 (29 % respektive 41 %, RR 0,65; 95 % konfidensintervall 0,51–0,82) hos allvarligt sjuka patienter med respiratorbehandling vid randomisering (n=1 007), motsvarande ett NNT på 8. För patienter som var syrgaskrävande men ej i respirator vid randomisering (n=3 883) reducerades risken för död med cirka 1/5 (21,5 % respektive 25 %, RR 0,80; 95 % konfidensintervall 0,70–0,92), motsvarande ett NNT på 25. Däremot sågs ingen behandlingsvinst hos de 1 535 patienter som inte behandlades med syrgas vid randomisering (17 % respektive 13 %, RR 1,22; 95 % konfidensintervall 0,93–1,61) p=0,14.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för äldres hälsa

Källa

  1. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L et al. Dexamethasone in hospitalized patients with covid-19 – preliminary report. N Engl J Med. 2020 Jul 17
  2. Svenska infektionsläkarföreningen, Svenska hygienläkarföreningen
    och Föreningen för klinisk mikrobiologi. Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19
  3.  Zhang W, Zhao Y, Zhang F, Wang Q, Li T, Liu Z et al. The use of anti-inflammatory drugs in the treatment of people with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): The Perspectives of clinical immunologists from China. Clin Immunol. 2020 May;214:108393
  4. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):473-475
  5. WHO. Clinical management of Covid-19. Interime guidance May 27, 2020
  6. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, Slutsky AS, Villar J, Angus DC et al. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with covid-19: a meta-analysis. JAMA. 2020 Sep 2. doi: 10.1001/jama.2020.17023

Senast ändrad 2020-09-04