Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Rekommendationer för behandling av erektil dysfunktion

Sammanfattning

Erektil dysfunktion (ED) är vanligt förekommande och ungefär var fjärde svensk man lider av detta tillstånd [1]. Det drabbar män i alla åldrar med ökande förekomst i de högre åldersgrupperna och det finns flera olika bakomliggande orsaker. Det är viktigt att identifiera riskfaktorer och bakomliggande kardiovaskulära, neurogena, psykogena och endokrina sjukdomar. Farmakologisk behandling består av antingen peroral PDE5-hämmare (till exempel sildenafil och tadalafil) eller lokal PGE1-analog (alprostadil) alternativt (aviptadil + fentolamin). Behandlingen kan erbjudas tillsammans med livsstilsförändring och sexualterapi.

Inledning

Erektil dysfunktion definieras som oförmåga att upprätthålla erektion för tillfredsställande sexuell aktivitet. Erektion är ett neurovaskulärt fenomen som står under hormonell kontroll. Prevalensen av manifest ED är under 10 procent upp till cirka 50–55-årsåldern, och ökar till något över 50 procent i 75–80-årsåldern [2,3].

De vanligaste riskfaktorerna är desamma som för kardiovaskulär sjukdom, till exempel obesitas, dyslipidemi, metabolt syndrom, rökning och brist på fysisk aktivitet, vilket betyder att ED kan vara ett tidigt tecken på hjärt-kärlsjukdom [4]. Andra orsaker är prostatacancerbehandling som operation, strålbehandling eller hormonell behandling. ED sammanfaller ofta med LUTS (Lower urinary tract symptoms) och BPH (Benign prostatahyperplasi).

Utredning

Anamnes (inklusive läkemedel, droganvändning, livsstilssvanor), klinisk undersökning och provtagning bör fokusera på kardiovaskulära- och endokrina sjukdomar, neurologisk dysfunktion och psykologiska orsaker. Klinisk undersökning bör även inkludera genitalia och prostata. Använd validerade frågeformulär, till exempel IIEF-5.

Provtagning styrs av patientens anamnes och antalet prover skräddarsys därefter. Glukos, blodfetter och HbA1c kan kontrolleras. Hormonprover inklusive testosteron tas vid misstanke om endokrin rubbning. Det är viktigt att komma ihåg att förmågan att bibehålla erektion inte ökar med ökande testosteronnivåer, förutsatt att testosteronet ligger inom referensområdet.

Innan behandlingsstart med eventuell testosteronsubstitution ska prostata utredas med palpation och PSA för att utesluta prostatacancer.

Icke-farmakologisk behandling

I första hand behandlas den eventuella bakomliggande orsaken till ED. Patientens övergripande sexualmedicinska välbefinnande, ur en psykologisk, social och kulturell aspekt, kan behöva ses över. Ofta behöver även en eventuell partner inkluderas. Även livsstilsåtgärder till exempel viktnedgång, nikotinavvänjning och metabol kontroll är viktiga. Sexualrådgivning och parterapi är också betydelsefulla delar av behandlingen.

Den kardiologiska ansträngningen vid sexuell aktivitet kan likställas med en promenad på 1,6 km på 20 minuter alternativt trappgång två våningar på 10 sekunder. Av detta skäl bör patienter med hjärtkärlsjukdomar bedömas kardiologiskt innan behandling av ED inleds [5].

Som mekaniskt hjälpmedel kan vakuumpump rekommenderas.

Läkemedelsbehandling

PDE5-hämmare

PDE5-hämmare är förstahandsval och de enda perorala farmakologiska behandlingsalternativen vid ED. Preparaten förstärker penis erektila förmåga efter sexuell stimulering. De godkända substanserna i Sverige är sildenafil, tadalafil, vardenafil och avanafil, där de två första rekommenderas på Kloka listan. Vanligen används preparaten vid behov i samband med önskad sexuell aktivitet. De kan också användas tidigt efter radikal prostatektomi för att öka chansen för erektil återhämtning.

De vanligaste biverkningarna är ansiktsrodnad och huvudvärk. Nästäppa och illamående kan förekomma, samt ryggvärk vid användning av tadalafil.

Vid samtidig användning av nitroglycerinpreparat föreligger betydlig risk för kraftigt blodtrycksfall och akut hjärtischemi varför detta är kontraindicerat. Vidbehovsbehandling med kortverkande nitroglycerin utesluter inte användning av PDE5-hämmare, men bör ske i samråd med behandlande kardiolog.

Läkemedlen är kontraindicerade hos patienter med hjärtinfarkt, stroke eller livshotande arytmi de senaste sex månaderna, samt hos de med ortostatism, obehandlad hypertoni, instabil angina vid ansträngning eller hjärtsvikt klass IV NYHA.

Försiktighet rekommenderas vid samtidig behandling med alfa-1-receptorblockerare, till exempel doxazosin, på grund av risk för hypotension.

Sildenafil har effekt 30–60 minuter efter administrering. Effekten kan hålla i sig upp till 6–12 timmar beroende på dosen. Vid intag av fettrik måltid reduceras effekten av sildenafil på grund av förlängd absorption.

Tadalafil har effekt cirka 30 minuter efter intag, med maximal effekt efter två timmar och kan ha effekt upp till 36 timmar beroende på dosen. Effekten påverkas inte av mat. Daglig användning av tablett på 5 mg kan rekommenderas hos patienter med samtidig LUTS/ BPH och erektil dysfunktion.

Jämförande effektstudier saknas mellan de olika PDE5-hämmarna.

Några behandlingsförsök bör göras innan alternativt läkemedel övervägs.

Alprostadil (PGE1-analog)

Alprostadil finns som injektion (Caverject, Caverject Dual), uretralstift (Bondil) eller kräm (Vitaros), varav injektion och uretralstift rekommenderas på Kloka listan.

Alprostadil verkar lokalt genom relaxation av trabekulär glatt muskulatur och vasodilatation i penis. Erektion sker inom 5–15 minuter efter injektion eller applikation av stift och efter 5–30 minuter för kräm. Durationen är dosberoende.

Erektion som fortsätter mer än fyra timmar (priapism) skall föranleda akut läkarbedömning.

Alprostadil som injektion har bäst effekt. Lokalbehandling med stift eller kräm har svagare effekt men kan vara lämpligt för patienter som föredrar mindre invasiv behandling. En vanlig biverkan av alprostadil är smärta i penis.

Aviptadil och fentolaminmesilat

Som alternativ injektion finns aviptadil och fentolamin (Invicorp) som verkar genom vasodilatation. Erektion uppstår vanligen 5–10 minuter efter injektion. Penil smärta i samband med injektion brukar inte förekomma.

Hormonell behandling

Om erektil dysfunktion beror på bristande sexuallust och hypogonadism med låga testosteronvärden kan sexuallusten och därmed erektionsförmågan förbättras genom testosteronsubstitution [6]. Vid normala testosteronvärden är det dock osannolikt att testosteronsubstitution påverkar erektionen [7].

Kirurgisk behandling

När ingen annan behandling fungerar eller är lämplig kan patienten bedömas för implantation av penisprotes.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för urinvägssjukdomar

Källa

  1. Fugl-Meyer AR, Fugl-Meyer KS. Sexual disabilities, problems and satisfaction in 18-74 year old Swedes. Scand J Sexol 1999; 2:79-105.
  2. Lewis R, Fugl-Meyer KS, Bosch R, Fugl-Meyer AR, Laumann EO, Lizza E et al. Definitions, classification, and epidemiology of sexual dysfunction. 2004. I: Sexual Medicine. Sexual Dysfunctions in men and women. (Eds. Lue T et al) WHO Health Publications, 2004, sid 39-72.
  3. Kubin M, Wagner G, Fugl-Meyer AR. Epidemiology
    of erectile dysfunction. Int J Impotence Res 2003, 15:63-71
  4. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, Kleinman KP, Mohr BA, Araujo AB, et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study. Prev Med. 2000;30:328-38
  5. A. Salonia (Chair), C. Bettocchi, J. Carvalho, G. Corona, T.H. Jones, A. Kadioglu et al. Sexual and Reproductive Health. European Association of Urology 2020.
  6. Arver S. Testosteronbrist (hypogonadism). Center for Andrology and Sexual Medicine/Karolinska universitetssjukhuset Huddinge; 2007.
  7. Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar. Undvik rutinmässig testosteronkontroll. Expertgruppsutlåtande 2019-11-20

Senast ändrad 2020-09-21