Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Stora framsteg men många behandlas utan effekt

Publicerat 2019-05-13

Överlevnaden i cancer har ökat kraftigt och idag är nästan sju av tio som fått en cancerdiagnos vid liv tio år senare. Men ett stort antal av de som behandlas med cancerläkemedel får ingen positiv effekt. Bättre uppföljning i register ska skapa en mer jämlik cancervård och öka förutsättningarna för effektiv och individualiserad behandling, menar Johan Falkenius, nytillträdd ordförande i expertrådet.

Johan  Falkenius. Foto: Karin Nordin

Johan Falkenius. Foto: Karin Nordin

Nya läkemedel vid cancer har inneburit fantastiska framsteg. Idag pratar vi till exempel om femårsöverlevnad vid metastaserat malignt melanom, och det fanns ju knappt som begrepp tidigare. Men nu har 30 procent av dessa patienter en femårsöverlevnad. Jag är fortfarande försiktig med att tala om bot med mina patienter, men efter fem år släpper vi kontrollerna, säger Johan Falkenius, med dr, biträdande överläkare onkologi, Karolinska universitetssjukhuset och ordförande i läke- medelskommitténs expertråd för onkologiska och hematologiska sjukdomar.

Målsökande läkemedel som slår mot en viss mutation har funnits sedan millennieskiftet. De innebär till exempel att patienter med lungcancer och ett visst genuttryck kan leva i flera år med terapi. De nya immunterapierna som har kommit de senaste åren har helt förändrat behandlingen av framför allt malignt melanom men även andra typer av cancer. Upptäckten av mekanismen bakom de immunpåverkande checkpointhämmarna av typen PD1-, PD-L1- och CTLA-4-hämmare belönades med nobelpriset i medicin förra året.

Men skillnaderna i behandlingseffekter vid olika typer av cancer är fortsatt stora. Det är de också för olika individer med samma typ av cancer. I de studier som ligger till grund för godkännande av immunologiska checkpointhämmare har var femte patient med lungcancer effekt av de här läkemed- len och drygt hälften av patienterna med malignt melanom. Bilden stämmer väl överens med en sammanställning som Johan Falkenius gjort av användningen av dessa läkemedel från det stock- holmsbaserade kvalitetsregistret för cancer.

– Hälften får effekt vid melanom, men det är ändå mycket jämfört med tidigare, säger han.

Svårt förutsäga nytta

Problemet är att det i stor utsträckning saknas effektiva markörer för att i förväg avgöra vilken patient som kommer att ha nytta av ett visst läkemedel. Därför måste ett stort antal patienter utsättas för ineffektiv behandling med samtidig risk för biverkningar. Läkemedlen är ofta högt prissatta vilket innebär att samhället betalar dyrt även för läkemedel utan effekt. Johan Falkenius tycker att läkemedelsindustrin borde kunna ta fram fler markörer som kan underlätta en individualiserad behandling. Men även vården kan bidra.

– Det är jätteviktigt att vi i vården arbetar med uppföljning i register. Då får vi data om hur de här nya läkemedlen fungerar i rutinsjukvård och under lång tid. Det innebär att vi kommer att bli bättre på att förstå vilka patienter som har nytta av dem.

Nu görs en satsning på en nationell struktur för kvalitetsregister i cancervården. De regionala register som finns idag kommer att anpassas till den nya strukturen, så att uppföljningar kan göras med samma typ av information från hela landet.

– Vi strävar efter jämlik cancervård där de nya läkemedlen introduceras på samma sätt över hela landet. Med registren kan vi uppmärksamma regionala skillnader.

Inflammation kan vara biverkning

Fler än 700 personer har fått behandling med immunterapi mot cancer i Stockholm. PD-1-hämmare och PD-L1-hämmare är generellt väl tolererade i monoterapi. Men risken för allvarliga immunrelaterade biverkningar är betydligt större när dessa kombineras med CTLA-4-hämmare.

– Det har blivit vanligare med kombinations- behandlingar och de här patienterna, som kanske behandlas under flera år med immunterapi, kan dyka upp på akutmottagningar eller i primärvården med symtom som kolit eller hög feber. Det kan då vara frågan om inflammation i något organ och det kan vara lätt att misstolka symtomen som till exempel en sepsis, säger Johan Falkenius.

Tidigare behandling

En trend inom onkologin är att godkända behand- lingar används tidigare i behandlingslinjen, till exempel att de flyttas från andra linjens till första linjens terapi. Det har ibland visat sig ge större effekt av läkemedlen.

– Nästa steg i utvecklingen är större fokus på behandling i tidigare sjukdomsstadium för att minska risken för recidiv efter kirurgi, så kallad adjuvant behandling. Vi har till exempel nyligen börjat med adjuvant terapi med immuncheck- pointhämmare vid melanom. Utvecklingen går nu också mot systemisk behandling redan innan kirurgi. Det är något som idag är etablerat vid lokalt avancerad bröstcancer och som benämns neoadjuvant behandling.

CAR T

CAR T-cellsterapier medför ett nytt immunologiskt koncept för behandling av blodcancer av typen storcelligt B-cellslymfom och akut lymfatisk leukemi.

 

Behandlingarna innebär att immunceller tas ut ur patientens kropp, modifieras genetiskt och sedan återförs till patienten.

 

De modifierade cellerna kallas CAR T-celler och känner igen proteinet CD19 som finns på ytan av B-celler och tumörceller.

 

NärCAR T-celler binder till CD19 leder det till att cellen som uttrycker CD19 dör.

Karin Nordin

Senast ändrad 2019-09-09

Tidningen Evidens

Johan Falkenius
med dr, biträdande överläkare onkologi, PO Huvud Hals Lunga Hud, Karolinska universitetssjukhuset. Sedan årsskiftet ordförande i Stockholms läns läkemedelskommittés
expertråd för onkologiska
och hematologiska sjukdomar.